北九州市立大学同窓会

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会報送付に関する届出

　ご本人や子供さんの異動などで連絡先に変更が生じた場合、あるいはご逝去にともなう会報送付の停止や親子・ご夫婦で会報は1部で良い場合など、会報送付に関する届け出を下記フォームよりお願いします。
　また、会報の届いていない方は住所不明になっています。住所の確認をしますのでご連絡ください。

▼届出者
お名前：
会員との関係：
▼会員情報
お名前：
お名前（ふりがな）：
お名前（旧姓）：
卒年：
学部：
学科：
ゼミ：
サークル：
e-mailアドレス：
▼連絡先変更（新住所）
郵便番号： -
都道府県：
市区町村：
字名・丁目・番地：
アパート名・マンション名：
電話番号：
勤務先名：
勤務先電話：
▼会報送付の変更届出
送付停止者の氏名：
▼その他
メッセージ：
（ご要望等）