北九州市立大学同窓会

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会報送付に関する届出

 ご本人や子供さんの異動などで連絡先に変更が生じた場合、あるいはご逝去にともなう会報送付の停止や親子・ご夫婦で会報は1部で良い場合など、会報送付に関する届け出を下記フォームよりお願いします。
 また、会報の届いていない方は住所不明になっています。住所の確認をしますのでご連絡ください。

▼届出者
お名前:
会員との関係:
▼会員情報
お名前:
お名前(ふりがな):
お名前(旧姓):
卒年:
学部:
学科:
ゼミ:
サークル:
e-mailアドレス:
▼連絡先変更(新住所)
郵便番号: -
都道府県:
市区町村:
字名・丁目・番地:
アパート名・マンション名:
電話番号:
勤務先名:
勤務先電話:
▼会報送付の変更届出
送付停止者の氏名:
▼その他
メッセージ:
(ご要望等)